全國醫保智能審核與監控工作的基石和核心工作宣布重大進展——“1.0版國家兩庫框架體系”公布。
01
距離醫保真正實現智能監控
迎來重要進展
根據5月15日國家醫保局發布的公告，“1.0版國家兩庫框架體系”全稱為《醫療保障基金智能審核和監控知識庫、規則庫框架體系（1.0版）》，兩庫也即知識庫和規則庫。
圖片來源：醫療保障局
事實上，賽柏藍發現，近3年來，兩庫（知識庫、規則庫）是國家醫保局官網高頻出現的詞匯。
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2022年8月30日，國家醫保局曾專門召開醫療保障基金智能審核和監控知識庫、規則庫行業論證會，國家醫保局黨組成員、副局長顏清輝強調，知識庫和規則庫建設是智能監控工作的基石......
在國家醫保局的表述里，“兩庫”是醫保智能審核和監控的工作核心，其質量直接關系到智能監管子系統的應用成效。
兩庫（知識庫、規則庫）、醫保智能監管子系統、全國統一醫保信息平臺，幾乎環環相扣。
全國統一的醫保信息平臺包括醫保智能監管子系統、藥品和醫用耗材招采管理子系統、宏觀決策大數據應用子系統等四大類14個業務子系統，其中智能監管正是四大類業務系統之一。
兩庫（知識庫、規則庫）是全國醫保智能審核與監控工作的基石和核心工作，醫保智能監管子系統又是全國統一醫保信息平臺的14個業務子系統之一，由此兩庫框架體系建設完成的意義自不待言——有專家表示，這甚至可以視為醫保智能監管子系統、甚至全國一醫保信息平臺的醫保智能監管業務有效運行的前奏。
業內專家指出，醫保智能監管工作“基石”成型的下一步——全國醫保智能監管工作全領域、全流程或許迎來全新局面。
02
“1.0版國家兩庫框架體系”
透露了哪些醫保監管要點？
在兩庫框架體系出爐之前，2022年4月7日，國家醫保局發布《醫療保障基金智能審核和監控知識庫、規則庫管理辦法（試行）》的通知提及，知識庫是醫療保障基金智能審核和監控所需知識和依據的集合；規則庫是基于知識庫判斷監管對象相關行為合法合規合理性的邏輯、參數指標、參考閾值以及判斷等級等的集合。
具體來看，《醫療保障基金智能審核和監控知識庫框架體系(1.0版)》也即知識庫，包含政策類、管理類、醫療類三類知識目錄，包括法律法規和政策規范、醫保信息業務編碼、醫藥學知識、管理規范等內容。
其中醫保信息業務編碼囊括了藥品分類與代碼（西藥、中成藥、中藥飲片、醫療機構制劑、中藥配方顆粒）、定點醫療機構代碼、醫保醫師代碼等13類醫保基金涉及的相關主體；醫藥學知識涉及藥品說明書、臨床診療指南、臨床路徑等。
兩庫的重中之重——《醫療保障基金智能審核和監控規則庫框架體系(1.0版)》也即規則庫，規則庫包括79條規則。
79條規則按一級分類，又分為政策類（30條）、管理類（28條）、醫療類（21條）。
政策類中藥品政策限定類有12條，主要是國家醫保藥品目錄中的醫保支付限定，如藥品限二線使用、藥品限適應癥、藥品限支付療程、藥品限醫療機構級別等（有專家分析指出，醫保智能監管將實現聯動醫保目錄支付限定，對于藥品在定點醫藥機構的使用報銷進行前置監管）；
管理類中信息數據監管類有8條，如：結算明細信息異常、疾病診斷編碼異常、手術操作編碼異常等，藥品監管類-管理要求有4條，包含藥品進銷存異常、抗菌藥物分級使用管理、藥品種類超標等，統計指標監測類有8條，覆蓋藥費占比統計、耗材占比統計等；
醫療類分為藥品合理使用類（12條）、醫療服務項目合理使用類（6條）、醫用耗材合理使用類（3條），其中藥品合理使用類包含：藥品與醫療服務項目不符、藥品兒童禁用、超說明書用量開藥、重復開藥、超說明書適應癥開藥等。
未來，在醫保支付、核查、行政監管過程中，上述規則都可能成為醫保基金智能審核和監控的關切重點。
按照國家醫保局的設想，醫療保障部門將以“兩庫”為依托，對各類監管對象在各種場景下使用醫療保障基金的情形進行全流程監控。
國家醫保局表示，廣泛征求意見后發布第一批全國統一的“兩庫”，并結合經辦審核、行政監管等在全國部署全面推進醫療保障基金智能審核和監控工作。
在最新的文件中，國家醫保局要求，后續醫療保障經辦機構使用“兩庫”開展醫保費用結算的支付審核、協議考核、核查稽核等業務管理活動；醫療保障行政部門和從事醫保行政執法的機構使用“兩庫”協助開展醫保行政監管和行政執法相關活動；同時鼓勵定點醫藥機構應用“兩庫”加強內部管理，規范醫藥服務行為。
2023年5月1日實行的《醫療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》就指出，醫療保障智能監控或者大數據篩查提示醫療保障基金可能存在重大安全風險的，醫療保障行政部門可以啟動飛行檢查。
線上監管聯動線下檢查、全流程監管聯動重點問題檢查，醫保基金監管的全面性、精準性將同步提升。
03
全國集中統一的智能監控系統
實現醫保基金全方位、全流程、全環節監管
醫保基金智能監控，正在從暢想轉變為現實。
中共中央國務院2016年印發的《“健康中國2030”規劃綱要》就提到，全面實現醫保智能監控。
2019年2月26日，國家醫保局發布《關于做好2019年醫療保障基金監管工作的通知》醫保發〔2019〕14號提出，全面開展智能監控工作，力爭2019年底前部分信息化建設試點地區實現醫療保障智能監控系統上線試運行。
2020年，國家醫保局啟動全國統一規范的“兩庫”建設。
2022年3月，國家醫保局印發《醫療保障基金智能審核和監控知識庫、規則庫管理辦法（試行）》醫保發〔2022〕12號，為各地醫保部門開展“兩庫”建設指明方向。
根據《國務院辦公廳關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》國辦發〔2020〕20號的要求，到2025年，我國要基本建成醫保基金監管制度體系和執法體系，形成以法治為保障，信用管理為基礎，多形式檢查、大數據監管為依托，黨委領導、政府監管、社會監督、行業自律、個人守信相結合的全方位監管格局。
2021年9月29日國務院辦公廳印發的“十四五”全民醫療保障規劃也提出，加快健全基金監管體制機制——全面建立智能監控制度，提升醫保智能監管能力，積極探索將按疾病診斷相關分組付費、按病種分值付費等新型支付方式、“互聯網+醫療健康”等新模式、長期護理保險等納入智能監控范圍，實現智能審核全覆蓋，加強對定點醫療機構臨床診療行為的引導和審核，實現基金監管從人工抽單審核向大數據全方位、全流程、全環節智能監控轉變。
進入今年，國家醫保局在一次對人大相關建議的答復中透露，推進醫保智能監控知識庫和規則庫規范化建設，實現全國標準統一，并動態更新。
推動醫保費用結算從人工抽查審核向全面智能審核轉變，從事后監管向事前提示、事中監控轉變。穩步推進視頻監控、生物特征識別、人工智能、大數據分析、區塊鏈等新技術應用，探索推行以遠程監管、移動監管、預警防控為特征的非現場監管，提升監管的精準化、智能化水平，積極探索將DRG等支付方式、“互聯網+醫療”等新型供給方式、長期護理保險、醫保參與支持商業醫療保險，納入智能監控范圍......
在全國集中統一的智能監控系統下，或將實現醫保基金全方位、全流程、全環節監管，相關主體的每一次處方、每一次購藥、每一個藥品的進銷存等都可能在“探頭”之下。
文章來源：藥智網